Novedades sobre la Leishmaniosis Canina

Novedades sobre la Leishmaniosis Canina

AUTOR: EDUARD SALÓ MUR
* Clínica Veterinaria Gran VÍa Barcelona.
www.clinicaveterinariagranvia.cat

 

    Introducción
    La leishmaniosis canina es una conocida enfermedad parasitaria, causada por la multiplicación dentro del sistema fagocitario mononuclear del animal, del protozoo flagelado de la especie, Leishmania infantum.

En nuestra área geográfica la leishmaniosis está transmitida por la picadura de dípteros del género Phlebotomus (en España: P. ariasi y P. perniciosus).

    La enfermedad afecta principalmente a los cánidos, considerándose estos su principal reservorio, aunque también puede afectar a roedores (hamster, ratones) y en zonas de fuerte incidencia incluso a otras especies animales menos habituales (gato, caballo,..). Leishmania infantum, también es un parásito zoonósico, pudiendo producir en la especie humana cuadros de diversa gravedad (la leishmaniosis humana clínicamente se subdivide como: leishmaniasis cutánea, l. mucocutánea y l. visceral).

    La leishmaniosis canina es muy prevalente en muchas partes del continente europeo y se considera endémica en nuestra zona geográfica. En España afecta principalmente a toda la cuenca mediterránea, aunque también aparecen otros centros ectópicos en otras zonas del país.

    La frecuente movilidad actual de los animales puede distribuir la enfermedad hacia zonas no endémicas. La prevalencia actual demostrada en muchas zonas, sobretodo empleando técnicas de biología molecular, llega a ser muy elevada.

    Cualquier perro es susceptible de contraer la enfermedad a través de la picadura de los phlebotomus infestados, aunque la presentación de los síntomas clínicos y su gravedad dependerá principalmente de la respuesta inmune del animal, de las coinfecciones, de la patogenicidad de la cepa parasitaria e incluso de posibles reinfestaciones.

    En la leishmaniosis canina los conceptos de infección y presencia de enfermedad clínica no siempre son sinónimos.

    Aspectos actuales de la leishmaniosis canina.

    La mayor parte de veterinarios suele tener en la actualidad una amplia experiencia en diagnosticar y tratar adecuadamente la leishmaniosis canina. Aunque, debido a muchos factores, la enfermedad supone, en muchas ocasiones, aún un verdadero reto para quien afronta la enfermedad. Existiendo en la actualidad, por desgracia, criterios clínicos diferentes para su correcto diagnóstico y tratamiento.

    En los últimos años diversos equipos de investigación han avanzado enormemente en muchos campos del conocimiento sobre leishmaniosis, principalmente en la comprensión de la etiopatogenia, en el conocimiento de la biología del parásito y de la respuesta inmunitaria del hospedador. Todo ello conduce paulatinamente a unificar actuaciones en los diversos campos de la enfermedad.

El desarrollo actual de novedosas técnicas de diagnóstico más específicas y sensibles, ha permitido confirmar altas tasas de infección en las áreas endémicas. Al mismo tiempo se van definiendo y describiendo progresivamente una gran variedad de manifestaciones clínicas.
Por otra parte uno de los factores más importantes sea el reconocer la existencia de varias posibles respuestas inmunitarias en los perros que hacen posible la aparición de situaciones clínicas diversas y son condicionantes principales de la evolución e la enfermedad.

Todo ello ha permitido últimamente unificar diversos consensos de actuación y conocimiento, muy importantes especialmente para el clínico dedicado a los animales de compañía, transmitidos por grupos de investigación como Leishvet, sociedad creada en el 3ª Congreso mundial de Leishmaniosis en Sicilia 2005 y registrada como sociedad científica en 2008. El principal objetivo de Leishvet es establecer guías, para el diagnóstico, tratamiento o prevención eficaz, basadas en la evidencia científica, que permitan el mejor manejo de la enfermedad.

Síntomas principales en la leishmaniosis:

En general la Leishmaniosis se presenta en el perro, con sintomatología mucocutánea, visceral o más frecuentemente con la asociación de las dos formas.

El cuadro clínico, se resume en el siguiente apartado:

a) Sintomatología general: Anorexia, abatimiento, adelgazamiento, caquexia, hipertermia irregular, debilidad muscular.
b) Hepatomegalia, esplenomegalia, poliadenopatias, afectación renal (glomerulonefritis)
c) Sintomatología ocular. Blefaroconjuntivitis, queratitis, Uveitis.
d) Anemia, leucocitosis inicial seguida de leucopenia, trombocitopenia, epistaxis
e) Cambios en el proteinograma. Hiperproteinemia, hipoalbuminemia, hipergammaglobulinemia.
f) Problemas digestivos
g) Sintomatología cutánea. La más frecuente, presenta un gran polimorfismo.
Alopecia con descamación, no pruriginosa, principalmente en cara y flancos. Trastornos de queratinización.
Dermatitis exfoliativa-ulcerativa, en áreas de presión, pabellones auriculares
Lesiones en cojinetes plantares. Onicogrifosis.
Lesiones en trufa (despigmentación, erosión, costras)
Formas nodulares
Formas pustulares
Formas mucosas

    La evolución de la enfermedad es generalmente lenta, pudiendo aparecer mejorías y recaídas. En los casos más graves puede acabar con la muerte del animal generalmente por la insuficiencia renal crónica.
Se reconoce que algunas enfermedades asociadas o intercurrentes (piodermas, dermatofitosis, demodicosis, erlichiosis,…) pueden hacer difícil tanto el diagnóstico inicial, como las pautas de tratamiento.

    Diagnóstico actual de la enfermedad

    La Identificación directa del parásito, (Calcos cutáneos, punciones de nódulos linfáticos, médula ósea, bazo, liquido sinovial, citologías conjuntivales, biopsias,..), sigue siendo el método más recomendado.
    PCR, cuantitativa y cualitativa.
    Diagnóstico in vivo (intradermoreacción)
    Diagnóstico serológico, Inmunofluorescencia indirecta.
    Elisa.
    Test inmunocromatográficos rápidos.

    Uso actual de la PCR.
    La reacción en cadena de la polimerasa (PCR), es una conocida técnica molecular de análisis de ácidos nucleicos. La técnica cada vez más utilizada por los clínicos de animales de compañía en el diagnóstico de leishmaniosis, ofrece un diagnóstico de alta sensibilidad y especificidad.
    Se han identificado numerosos fragmentos amplificables de ADN de leishmania que se utilizan en estas técnicas.
    Hoy en día, la técnica se utiliza principalmente en el diagnóstico etiológico, aunque también puede ser útil en el control del tratamiento (utilización de métodos cuantitativos para valorar la eficacia del tratamiento), e incluso en los estudios de caracterización genética del parásito.
    La “PCR convencional” intenta identificar al agente infeccioso mediante la amplificación de su ADN, sin embargo van apareciendo otros tipos de PCR; la “PCR multiplex” (detección simultanea de varios ADN en la misma muestra, la “PCR nested” que realiza una doble amplificación (PCR sobre el resultado de una PCR previa), lo que aumenta la sensibilidad y especificidad, y sobretodo la “PCR cuantitativa” que nos permite conocer la cantidad de parásitos, lo que puede ser muy útil en el seguimiento de la enfermedad y parece tener mayor sensibilidad que la PCR convencional.

    Consensos actuales sobre la leishmaniosis.
    1.- Infección no es igual a enfermedad. Mecanismos inmunitarios.
    El mejor conocimiento de la respuesta inmune aclara esta consideración. Una vez inoculados los promastigotes en la piel del animal por el Phlebotomus, se reconocen tres posibles caminos; a) el primero, la eliminación del parásito, resolviéndose la enfermedad, b) el segundo, mediante una respuesta inmune celular Th1 adecuada, apareciendo una infección subclínica, con sintomatología nula o muy pobre y c) el tercero con una respuesta humoral inefectiva Th2, que hace que aparezcan los cuadros clínicos de diversa gravedad. Las respuestas Th1 y Th2, no son excluyentes, pudiendo aparecer conjuntas en muchos casos.
    En conclusión, la resistencia del perro frente la infección dependerá del desarrollo de una eficaz respuesta inmune celular de tipo Th1, en la cual participan los linfocitos CD4+, mediante la síntesis de citoquinas ( interleuquina2, interleuquina12),factor de necrosis tumoral alfa y el interferón gamma.
    El efecto leishmanicida se debe a la capacidad de los macrófagos de producir oxigeno tóxico y radicales de nitrogeno, en respuesta al interferón gamma.
    En sentido contrario, si la respuesta esta protagonizada por linfocitos CD4+ de tipo Th2, se producen interleuquinas 4 y 10, y se presenta el cuadro clínico.
    Los factores que hacen que un animal determinado desarrolle una respuesta inmunitaria efectiva o no, aún no se conocen exactamente, aunque estudios recientes parecen demostrar una evidente base genética, así se conoce p. e. que en perros de raza podenco ibicenco es muy rara la enfermedad, así como en recientes estudios realizados en perros de raza pastor alemán y boxer, se atribuye a la genética hasta un 60% en la evolución de la enfermedad.
    El denominado proyecto LUPA, es una iniciativa que forma parte del VII Proyecto Marco de la Unión Europea y que pretende usar a los perros como modelo para estudiar la base genética de enfermedades que afectan tanto a perros como a personas. El Cáncer, determinadas enfermedades cardiovasculares, el hipotiroidismo, la diabetes o la epilepsia forman parte de estos estudios en diversos centros europeos. La leishmanisosis y la probable resistencia y/o susceptibilidad racial a esta enfermedad forman parte de este proyecto dentro de un equipo de la facultad de veterinaria de la UAB.

    2.- Reconocimiento de la patogenia de los signos clínicos.
    En algunos casos la patogenia de algunos síntomas, aún no esta muy bien reconocida (perionixis, dermatitis exfoliativa, epistaxis,..).
    Sin embargo es conocido que en la mayor parte de los casos primero, aparece una hiperactividad de las células B, produciendo una gammapatia policlonal y elevación de los títulos de anticuerpos.
    Al mismo tiempo ocurre una reacción inflamatoria granulomatosa plasmocítica que ocasiona lesiones en muchos tejidos. Aparecen inmunocomplejos circulantes que pueden provocar, glomerulonefritis, vasculitis, uveitis y glaucoma, etc. También pueden aparecer alteraciones de la hemostasis (trombocitopenia), anemia, generación de autoAc, inmunosupresión, etc.

    3.- Unificación de criterios sobre el estado del animal y recomendaciones de tratamiento.
    Últimamente, se han consensuado una serie de criterios sobre el estado clínico del animal para unificar pautas de actuación, reconociéndose cuatro posibles estadios.
        Estadio 1-leve. Títulos de anticuerpos bajos, con mínimas alteraciones clínico-patológicas, sin alteración renal… Tratamiento: Ninguno o alopurinol (10mg/Kg-12h). Pronóstico bueno.
        Estadio 2-moderado. Titulos de anticuerpos moderados o altos, sintomatología evidente, sin alteración renal… Tratamiento: Alopurinol ( idem estadio 1)y antimoniato de meglumine (50mg/Kg-12h, o 100mg/Kg-24h). Alternativa: Miltefosina. Pronóstico; bueno-reservado.
        Estadio 3-grave. Títulos de anticuerpos elevados, depositos de inmunocomplejos, signos clínicos muy evidentes, daño renal, el estado general aun es aceptable. Tratamiento: alopurinol, antimoniato de meglumine, alternativa miltefosina. y tratamiento de la enfermedad renal según IRIS. Pronóstico grave.
        Estadio 4- muy grave. Estado general muy deteriorado, fallo renal. Tratamiento: tratar la enfermedad renal según IRIS, controversia sobre el uso de alopurinol, antimoniato de meglumine. Pronóstico muy grave.
    A nivel práctico, la medición de la proteinuria y la PCR cuantitativa pueden resultar útiles como indicadores de pronóstico.

    Nuevos tratamientos. Profilaxis y Vacunación.
    El uso de la aplicación de piretroides (permetrina, deltametrina) como repelentes en forma de sprays, spot on o collares, esta muy extendido en la actualidad. Los piretroides se han demostrado efectivos, según diversos estudios, aunque la protección puede variar mucho dependiendo del principio activo y de su formulación, su eficacia lógicamente no es total y queda limitada por el tiempo.

    Domperidona.
    Diversos estudios publicados recientemente, parecen demostrar la eficacia de la domperidona, tanto en el tratamiento como en la prevención de la leishmaniosis canina.
    La domperidona es un derivado bencimidazólico que actúa como antagonista de la dopamina mediante el bloqueo específico de los receptores dopaminérgicos D2 a nivel periférico. El fármaco se ha empleado con anterioridad por su efecto antiemético y procinético (principalmente gastrocinético). La domperidona tiene como efecto colateral más remarcable la hiperprolactinemia. Se ha demostrado que en la especie humana la prolactina tiene un efecto positivo frente la respuesta inmunitaria celular Th1, los estudios recientes realizados han demostrado idéntica actividad en la especie canina. Aplicándose todo este efecto, se ha demostrado una buena acción en la respuesta inmunitaria en la leishmaniosis canina. El fármaco puede ser utilizado tanto en perros afectados -intentando cambiar la respuesta inmunitaria- como en programas de prevención, intentando que la inmunidad del animal este orientada hacia Th1, más efectiva contra la enfermedad. (Otros fármacos como la Il- 12, o el Y interferón canino pueden realizar efectos similares.).
    La domperidona como inmunomodulador parece estimular los mecanismos de inmunidad innata (fagocitosis), induce que se produzca una respuesta inicial de tipo Th1, también favorece la orientación de una respuesta existente hacia Th1. Hasta la actualidad no se han observado efectos adversos importantes en la utilización del fármaco.

    Vacuna CaniLeish®.
    Esta vacuna desarrollada por BVT (Bio Véto Test), empresa subsidiaria de lab. Virbac, esta comercializada en nuestro país desde principios de este año. La vacuna esta compuesta por proteínas secretadas-excretadas (PSE), de la superficie de amastigotes y promastigotes de leishmania infantum (LiPSE). El antígeno vacunal LiPSE, esta compuesto por estas proteínas superficiales del parásito que están secretadas-excretadas en forma libre y que están relacionadas con la interacción parásito-macrófago del hospedador.
Se utiliza un coadyuvante de extracto purificado de Quillaja saponaria, QA-21, que facilita la respuesta inmunitaria de predominio Th1, mediada por interferon gamma. La QA-21, según los investigadores, presenta un beneficio/riesgo óptimo.
    La eficacia de la vacuna ha sido demostrada en perros sometidos a una exposición parasitaria natural múltiple en zonas con alto riesgo de infección. En el primer año se efectúan tres inoculaciones separadas en 21 días, el inicio de la inmunidad se efectúa después de cuatro semanas de la primovacunación y la duración de la inmunidad es de un año, según los datos del laboratorio.
    La inmunización puede utilizarse en perros sanos a partir de los seis meses
    En un bajo porcentaje de casos se pueden producir reacciones, comúnmente leves y pasajeras, muy raramente graves, que hay que valorar antes de vacunar al animal. Después de la inyección pueden aparecer reacciones locales transitorias y moderadas como inflamación, nódulo, dolor a la palpación o eritema, lesiones que se resuelven espontáneamente entre 2 y 15 días, otros síntomas transitorios pueden ser hipertermia, apatía y trastornos digestivos durante 1 a 6 días.

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